La última milla para la eliminación de la rabia en América Latina

No cabe duda de que el programa regional para la eliminación de la rabia en América Latina ha sido un éxito. Desde que por primera vez en 1983,  se concibió la visión de acabar con la muerte de personas por rabia en toda la región, el número de casos ha venido disminuyendo más o menos al mismo ritmo desde entonces. Sin embargo, la última milla es siempre la más difícil. Por lo menos, se fijaron cuatro fechas para la eliminación de la rabia y ninguna se cumplió. ¿Por qué?

Algunas reflexiones valiosas se proponen en una perspectiva reciente escrita por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Dichas reflexiones se ofrecen como lecciones aprendidas para beneficiar a otras regiones que emprenden este camino. Los autores plantean con franqueza lo que se podría haber hecho mejor.

Una observación crítica es que los objetivos se fijaron sin una apreciación completa de las capacidades completamente diferentes de los países para cumplir con actividades para el control de la rabia. La situación regional está mejorando sustancialmente gracias al apoyo técnico y financiero adicional que se ha prestado a los países rezagados en los últimos años, en particular a Haití, Guatemala y Bolivia.

La situación de la rabia a nivel mundial en 2016. Reproducido con permiso del Registro epidemiológico semanalde la OMS, 17 de febrero de 2017, págs. 77 y 78

No podremos librarnos de la rabia a menos que se mantengan esfuerzos significativos de vacunación canina consistentes y suficientes y se haga una buena monitorización y vigilancia del programa que proporcione los datos que demuestren el impacto. Muchos países latinoamericanos se han beneficiado durante mucho tiempo de presupuestos dedicados a vacunas antirrábicas y de mecanismos de adquisición de vacunas que ahorran costos, pero otros han tneido que luchar. El acceso a las vacunas para estos países debe formalizarse para beneficiar a toda la región. Se observa un alto gasto en profliaxis posexposición (PEP) en humanos y deberá esperarse que sea así incluso muchos años después de que los casos en humanos hayan bajado a cero.

SIRVERA, la base de datos de vigilancia establecida por la OPS para el programa regional, ha sido un símbolo perdurable de los esfuerzos de colaboración, pero aún persisten grandes lagunas en los datos. Se requiere un esfuerzo y financiamiento adicionales para recopilar los datos necesarios, y analizarlos, para asegurar que se documente la eliminación de casos en humanos.

Hasta cierto punto, el programa de la rabia se ha convertido en una víctima de su éxito. Como los casos han disminuido, también disminuye la conciencia sobre la enfermedad, lo cual amenaza el éxito logrado hasta ahora. No hay lugar para la ineficiencia en la última milla por intentar eliminar la rabia. Los autores señalan varias maneras en que los recursos limitados podrían extenderse más al examinar la relación costo-rendimiento de cada segmento de un programa para asegurarse de que todos sean óptimos. Hay lecciones aprendidas fuera de la región, como el uso del régimen intradérmico para PEP que ahorra costos y técnicas de vigilancia que podrían ser valiosas.

Actualmente, la rabia permanece entre las tres primeras enfermedades zoonóticas que tienen prioridad para los ministerios de salud y los de agricultura en toda Latinoamérica. Se están explorando formas de integrar su control en el de otras enfermedades para asegurar la sostenibilidad.

Como se maneja la amenaza de enfermedades emergentes es muy diferente de las enfermedades endémicas, y ahora en Latinoamérica (como ya ocurrió en Europa y en Norteamérica) vemos evidencia de que la rabia canina ha pasado de ser endémica a amenazar con reaparecer. Áreas en Argentina, Brasil, Perú y Nicaragua sin rabia canina durante años han visto unos pocos casos en perros en los últimos años. La rabia canina es ahora una amenaza reemergente en algunas áreas, particularmente aquellas que bordean las pocas áreas donde persiste la transmisión endémica. Los hechos de reintroducción requieren medidas rápidas y de emergencia para asegurar que no se produzca el restablecimiento, pero el objetivo principal debe continuar siendo la eliminación de esos últimos focos de transmisión endémica para proteger a toda la región.

Desarrollar la capacidad, particularmente en la vigilancia y la respuesta rápida, claramente beneficiará el control de un gran número de enfermedades. Además de entender en detalle las prioridades de fortalecer la capacidad, integrar el control de la rabia canina en el plan de acción para eliminar enfermedades infecciosas desatendidas y las acciones posteriores a dicha eliminación para el período 2016-2022 debe dar un nuevo impulso y los recursos para eliminar la rabia en toda la región para el 2022.

Contribución de Louise Taylor (GARC), Marco Vigilato (OPS) y Víctor del Río Vilas (OPS y ahora Universidad de Surrey, Reino Unido) basado en datos de la OPS y las publicaciones recientes:

“ Tribulations of the Last Mile: Sides from a Regional Program” (Tribulaciones de la última milla: Costados de un programa regional) por Del Rio Vilas y otros, Frontiers in Veterinary Science (Fronteras en la Ciencia Veterinaria) (2017) 4: 4. y "Building the road to a regional zoonoses strategy: A survey of zoonoses programmes in the Americas" (Construyendo el camino hacia una estrategia regional de zoonosis: una encuesta sobre los programas de zoonosis en las Américas) por Maxwell y otros. PLoS ONE  (2017) 2: 3: e0174175.